ПЛАГРИЛ А капсулы 75мг 75 мг+ 75 мг N30
- Cтрана происхождения: Индия
- Фармакотерапевтическая группа: Антиагрегант
- Активное вещество: Все лекарства Плагрил
- Количество в упаковке: 30
- Код ATX: B01AC30
- Категория: Лекарства / Антитромботические средства
- Цена: от 18 465 сум
Подробная информация о препарате
Информация, опубликованная на сайте, предназначена для специалистов. Не занимайтесь самолечением. Обязательно проконсультируйтесь со специалистом, чтобы не нанести вред своему здоровью!
Форма выпуска
Капсулы с модифицированным высвобождением твердые желатиновые, размер №0, белого цвета с маркировкой черного цвета в виде логотипа компании на крышечке и "Plagril A" - на корпусе. Содержимое капсулы: 1) капсуловидная, двояковыпуклая таблетка с фаской, покрытая пленочной оболочкой от розового до светло-розового цвета; допускается наличие вкраплений; 2) круглая, двояковыпуклая таблетка, покрытая пленочной оболочкой белого или почти белого цвета.
клопидогрела гидросульфат (форма-I)*
что соответствует содержанию клопидогрела
ацетилсалициловая кислота**
* в составе таблетки, покрытой пленочной оболочкой, 312 мг.
Вспомогательные вещества: целлюлоза микрокристаллическая - 140.643 мг, маннитол - 45 мг, кроскармеллоза натрия - 12 мг, касторовое масло гидрогенизированное - 4.5 мг; пленочная оболочка: опадрай розовый (гипромеллоза 6 сР - 62.5%, титана диоксид (Е171) - 30.6%, макрогол 400 - 6.25%, краситель железа оксид красный (Е172) - 0.65%) - 12 мг. ** в составе таблетки, покрытой кишечнорастворимой оболочкой, 122 мг.
Вспомогательные вещества: лактозы моногидрат - 25.9 мг, крахмал прежелатинизированный - 7.5 мг, лимонная кислота безводная - 0.1 мг, кремния диоксид коллоидный - 0.5 мг, стеариновая кислота - 1 мг; пленочное покрытие: гипромеллоза 6 cps - 2.2 мг, пропиленгликоль - 0.22 мг, тальк - 0.22 мг, титана диоксид - 0.11 мг; кишечнорастворимая оболочка: метакриловой кислоты и этилакрилата сополимер [1:1] (метакриловой кислоты сополимер (тип С)) - 7.5 мг, макрогол 4000 - 0.6 мг, тальк - 1.15 мг. Состав капсулы желатиновой твердой № 0: желатин - 82.31%, вода - 14.5%, натрия лаурилсульфат - 0.08%, метилпарагидроксибензоат - 0.80%, пропилпарагидроксибензоат - 0.2%. Состав черных чернил для нанесения надписи на крышечке и корпусе капсулы: этанол - 30-34%, изопропанол - 3-6%, бутанол - 3-5%, шеллак - 20-24%, пропиленгликоль - 0.5-2.0%, краситель железа оксид черный (Е172) - 20-24%, вода очищенная q.s.
Фармокологическое действие
Комбинированный антиагрегантный препарат. Клопидогрел (точнее, его активный метаболит) необратимо связывается с тромбоцитарными АДФ-рецепторами и селективно ингибирует связывание АДФ с АДФ-рецепторами тромбоцитов и последующую активацию комплекса GPIIb/IIIa под действием АДФ, благодаря чему подавляется АДФ-индуцированная агрегация тромбоцитов. Клопидогрел также ингибирует агрегацию тромбоцитов, вызванную другими агонистами, путем блокады повышения активности тромбоцитов освобожденным аденозиндифосфатом. Из-за необратимости связи клопидогрела с АДФ-рецепторами тромбоцитов тромбоциты остаются невосприимчивыми к стимуляции АДФ в течение всего оставшегося срока своей жизни, а восстановление нормальной функции тромбоцитов происходит со скоростью, соответствующей скорости обновления тромбоцитов. При ежедневном приеме клопидогрела в дозе 75 мг с первого же дня приема отмечается значительное подавление АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов, которое постепенно увеличивается в течение 3-7 дней и затем выходит на постоянный уровень (при достижении равновесного состояния). В равновесном состоянии агрегация тромбоцитов подавляется в среднем на 40-60%. После прекращения приема клопидогрела агрегация тромбоцитов и время кровотечения постепенно возвращаются к исходному уровню в среднем в течение 5 дней. Ацетилсалициловая кислота (АСК) подавляет агрегацию тромбоцитов за счет необратимого ингибирования ЦОГ-1, вследствие этого уменьшается образование тромбоксана А, являющегося индуктором агрегации тромбоцитов и вазоконстрикции. Этот эффект сохраняется в течение всего срока жизни тромбоцитов. АСК не изменяет ингибирующего эффекта клопидогрела на АДФ-индуцированную агрегацию тромбоцитов, в то время как клопидогрел усиливает воздействие ацетилсалициловой кислоты на коллаген-индуцированную агрегацию тромбоцитов. Оба активных вещества способны предотвращать развитие атеротромбоза при любых локализациях атеросклеротического поражения сосудов, в частности при поражениях церебральных, коронарных или периферических артерий.
Лекарственная форма
Капсулы с модифицированным высвобождением 75 мг+ 75 мг N30 (3х10) (блистеры)
Фармакокинетика
Всасывание Клопидогрел При однократном и курсовом приеме внутрь в дозе 75 мг в сутки клопидогрел быстро всасывается в кишечнике. Средние максимальные концентрации неизмененного клопидогрела в плазме крови (около 2.2-2.5 нг/мл после приема внутрь разовой дозы 75 мг) достигаются примерно через 45 минут после его однократного приема. По данным экскреции метаболитов клопидогрела почками его абсорбция составляет примерно 50%. Ацетилсалициловая кислота После всасывания АСК подвергается гидролизу с образованием салициловой кислоты, максимальные концентрации которой в плазме крови достигаются через час после приема АСК внутрь. Благодаря быстрому гидролизу через 1.5-3 ч после приема внутрь АСК в плазме крови практически не определяется. Распределение Клопидогрел In vitro клопидогрел и его основной циркулирующий в крови неактивный метаболит обратимо связываются с белками плазмы крови (на 98% и 94% соответственно) и данная связь in vitro является ненасыщаемой вплоть до концентрации 100 мг/л. Ацетилсалициловая кислота АСК слабо связывается с белками в плазме крови и имеет небольшой объем распределения (10 л). Ее метаболит, салициловая кислота, хорошо связывается с белками плазмы крови, но ее связь с белками плазмы крови зависит от ее концентрации в плазме крови (нелинейная связь). При низких концентрациях (<100 мкг/мл) около 90% салициловой кислоты связывается с альбумином плазмы крови. Салициловая кислота хорошо распределяется в тканях и жидкостях организма, включая центральную нервную систему, грудное молоко и ткани плода. Метаболизм Клопидогрел Клопидогрел быстро метаболизируется в печени. In vitro и in vivo клопидогрел метаболизируется по двум метаболическим путям: первый путь метаболизма осуществляется с помощью эстераз, что приводит к гидролизу с образованием неактивного метаболита - производного карбоксильной кислоты (составляет 85% от циркулирующих в системном кровотоке метаболитов); второй путь осуществляется с помощью нескольких изоферментов системы цитохрома Р450. При этом вначале клопидогрел метаболизируется до 2-оксо-клопидогрела, являющегося промежуточным метаболитом. Последующий метаболизм 2-оксо-клопидогрела приводит к образованию активного метаболита клопидогрела - тиольного производного клопидогрела. In vitro этот путь метаболизма происходит при помощи изоферментов CYP2C19, CYP1A2, CYP3A4 и CYP2B6. Активный тиольный метаболит клопидогрела, который был выделен в исследованиях in vitro, быстро и необратимо связывается с рецепторами тромбоцитов, ингибируя агрегацию тромбоцитов. После приема нагрузочной дозы клопидогрела 300 мг Сmaх активного метаболита в 2 раза превышает таковую после приема в течение 4-х дней поддерживающей дозы клопидогрела 75 мг, при этом его Сmaх достигается приблизительно через 30-60 минут после приема клопидогрела. Ацетилсалициловая кислота АСК при приеме в сочетании с клопидогрелом быстро подвергается гидролизу в плазме крови до салициловой кислоты с периодом полувыведения, составляющим 0.3-0/4 часа для доз АСК 75-100 мг. Салициловая кислота главным образом подвергается конъюгации в печени с образованием салицилуровой кислоты, фенольного глюкуронида и ацильного глюкуронида, а также большого количества второстепенных метаболитов. Выведение Кпопидогрел В течение 120 ч после приема внутрь человеком С-меченого клопидогрела около 50% радиоактивности выделяется почками и приблизительно 46% радиоактивности - через кишечник. После однократного приема внутрь дозы 15 мг T клопидогрела составляет примерно 6 ч. После однократного и курсового приема клопидогрела T основного циркулирующего в крови неактивного метаболита составляет 8 ч. Ацетилсалициловая кислота Tсалициловой кислоты из плазмы крови около 2 ч. Метаболизм салицилата является насыщаемым, и общий клиренс снижается при более высоких сывороточных концентрациях вследствие ограниченной способности печени к образованию салицилуровой кислоты и фенольного глюкуронида. После приема токсических доз АСК (10-20 г), плазменный Tможет увеличиваться до 20 ч. При высоких дозах АСК элиминация салициловой кислоты соответствует кинетике нулевого порядка (то есть скорость элиминации зависит от концентрации в плазме крови) с периодом полувыведения, составляющим 6 часов или более. Почечная экскреция неизмененного активного вещества зависит от рН мочи. При повышении рН более 6,5 почечный клиренс свободного салицилата увеличивается с <5% до >80%. После приема терапевтических доз в моче обнаруживается приблизительно 10% принятой дозы в виде салициловой кислоты. 75% принятой дозы - в виде салицилуровой кислоты, 10% принятой дозы - в виде фенольных глюкуронидов и 5% принятой дозы - в виде ацильных глюкуронидов. Фармакогенетика Несколько полиморфных изоферментов системы цитохрома Р450 участвуют в активации клопидогрела. Изофермент CYP2C19 вовлечен в образование как активного метаболита, так и промежуточного метаболита - 2-оксо-клопидогрела. Фармакокинетика и антитромбоцитарные эффекты активного метаболита клопидогрела, исследованные посредством агрегации тромбоцитов in vivo отличаются в зависимости от генотипа изофермента СYP2C19. Аллель гена CYP2C19*1 отвечает за нормально функционирующий метаболизм, тогда как аллели гена изофермента CYP2C19*2 и изофермента CYP2C19*3 ответственны за сниженный метаболизм. Эти аллели ответственны за снижение метаболизма примерно у 85% представителей европеоидной расы и у 99% представителей монголоидной расы. Другие аллели, обусловливающие сниженный метаболизм, представлены изоферментами CYP2C19*4, *5, *6, *7 и *8, но они редко встречаются в общей популяции. Фармакогенетическое тестирование позволяет определить генотип с вариабельностью активности изофермента CYP2C19. Возможны также генетические варианты других ферментов системы Р450 с влиянием на образование активных метаболитов клопидогрела. Отдельные группы пациентов Пациенты пожилого возраста. У добровольцев пожилого возраста (старше 75 лет) при сравнении с молодыми добровольцами не было получено различий по показателям агрегации тромбоцитов и времени кровотечения. Не требуется коррекции дозы для пациентов пожилого возраста. Дети и подростки. Данные отсутствуют. Нарушение функции почек. После повторных приемов клопидогрела в дозе 75 мг/сут у пациентов с тяжелым нарушением функции почек (КК от 5 до 15 мл/мин) ингибирование АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов было ниже (25%) по сравнению с таковым у здоровых добровольцев, однако удлинение времени кровотечения было подобным таковому у здоровых добровольцев, получавших клопидогрел в дозе 75 мг/сут. Нарушение функции печени. После ежедневного в течение 10 дней приема клопидогрела в суточной дозе 75 мг у пациентов с тяжелыми нарушениями функции печени (классы А и В - менее 9 баллов по шкале Чайлд-Пью) ингибирование АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов подобно таковому у здоровых добровольцев. Среднее время кровотечения сопоставимо в обеих группах. Этническая принадлежность. Распространенность аллелей генов изофермента CYP2C19, отвечающих за промежуточный и сниженный метаболизм, отлична у представителей различных этнических групп. Имеются ограниченные литературные данные по их распространенности среди представителей монголоидной расы для оценки клинического значения влияния генотипов изофермента CYP2C19 на клинические исходы. Особенности фармакокинетики и метаболизма обоих активных веществ препарата Плагрил® А исключают клинически значимое фармакокинетическое взаимодействие.
Побочные действия
Безопасность клопидогрела в клинических исследованиях была изучена более чем у 44 000 пациентов, в т.ч. более чем у 12 000 пациентов, принимавших его в течение года или более, и у 30 000 пациентов, принимавших одновременно клопидогрел и ацетилсалициловую кислоту; в клиническом исследовании CURE безопасность клопидогрела в сочетании с ацетилсалициловой кислотой была оценена у более 6200 пациентов, принимавших их в течение 1 года и более. Ниже перечислены клинически значимые нежелательные эффекты (НЭ), наблюдавшиеся в пяти больших клинических исследованиях: CAPRIE, CURE, CLARITY, COMMIT и ACTIVE-А и при постмаркетинговом применении комбинации клопидогрел+ацетилсалициловая кислота, клопидогрела в качестве монотерапии и ацетилсалициловой кислоты в качестве монотерапии. Частота возникновения побочных эффектов определялась в соответствии с классификацией ВОЗ: очень часто (>10%); часто (>1% и <10%); нечасто (>0.1% и <1%); редко (>0.01% и <0.1%); очень редко (<0.01%); частота неизвестна - определить частоту возникновения НЭ по имеющимся данным не представляется возможным. НЭ, которые наблюдались при применении комбинации клопидогрела и ацетилсалициловой кислоты; НЭ, которые наблюдались при применении клопидогрела; НЭ, которые наблюдались при применении ацетилсалициловой кислоты. Со стороны свертывающей системы крови: кровотечения, в т.ч. пурпура/кровоподтеки; носовые кровотечения; гематурия; кровоизлияния в ткани кожи, в кости и мышцы; гематомы; кровоизлияния в полость суставов (гемартрозы), в конъюнктиву, во внутренние среды и сетчатую оболочку глаза; кровотечения из дыхательных путей, кровохарканье; кровотечения из операционной раны; внутричерепные кровоизлияния (геморрагический инсульт); кровотечения из ЖКТ, забрюшинные кровоизлияния. Кровотечения и кровоизлияния были наиболее часто наблюдавшимися нежелательными явлениями в клинических исследованиях и при постмаркетинговом применении препарата, главным образом, они возникали в течение первого месяца лечения. Часто - большие кровотечения [угрожающие жизни кровотечения, требующие переливания 4 и более единиц крови; другие большие кровотечения, требующие переливания 2-3 единиц крови; не угрожающие жизни большие кровотечения (по данным исследования COMMIT развитие больших нецеребральных кровотечений и внутричерепных кровоизлияний наблюдалось нечасто)]; малые кровотечения (по данным исследования ACTIVE-A развитие малых кровотечений наблюдалось очень часто), кровотечения в месте пункции сосудов; кровоподтеки; гематомы. Частота больших кровотечений при применении комбинации клопидогрел+ацетилсалициловая кислота зависела от дозы ацетилсалициловой кислоты (<100 мг - 2.6%; 100-200 мг - 3.5%, >200 мг - 4.9%), так же, как и их частота при применении одной АСК (<100 мг - 2.0%, 100-200 мг - 2.3%, >200 мг - 4.0%), У пациентов, прекративших лечение более чем за 5 дней до аортокоронарного шунтирования, не отмечалось учащения случаев больших кровотечений в течение 7 дней после этого вмешательства (4.4% при приеме клопидогрела+ацетилсалициловой кислоты против 5.3% при приеме одной ацетилсалициловой кислоты). У пациентов, остававшихся на антиагрегантной терапии в течение последних 5 дней перед аортокоронарным шунтированием, частота этих кровотечений после вмешательства составляла 9.6% (клопидогрел+ацетилсалициловая кислота) и 6.3% (только ацетилсалициловая кислота). Нечасто - кровотечения с летальным исходом; угрожающие жизни кровотечения [кровотечения со снижением гемоглобина крови более чем на 5 г/дл (по данным клинического исследования CLARITY наблюдались часто); кровотечения, требующие хирургического вмешательства; внутричерепные кровоизлияния (геморрагические инсульты) (по данным клинического исследования CLARITY наблюдались часто); кровотечения, требующие введения инотропных препаратов]; тяжелые кровотечения (наиболее часто наблюдались пурпура, носовые кровотечения; реже встречались гематурия и внутриглазные кровоизлияния, главным образом, конъюнктивальные). Редко - внутриглазные кровоизлияния со значительным ухудшением зрения, забрюшинные кровоизлияния. Частота неизвестна (постмаркетинговый опыт применения) - серьезные случаи кровотечений, главным образом, кровоизлияний в ткани кожи, в кости, мышцы и полость суставов (гемартроз), в глазные ткани (конъюнктивальные, во внутренние среды и сетчатую оболочку глаза), кровотечения из дыхательных путей, кровохарканье, носовые кровотечения, гематурия, кровотечения из операционной раны; внутричерепные кровоизлияния, включая случаи со смертельным исходом, особенно у пациентов пожилого возраста; другие случаи кровотечений со смертельным исходом (в частности, кровотечения из ЖКТ и забрюшинные кровоизлияния). Со стороны крови и лимфатической системы: нечасто - уменьшение количества тромбоцитов в периферической крови, тяжелая тромбоцитопения с количеством тромбоцитов в периферической крови ≤ 80×10/л, но >30×10/л; лейкопения; уменьшение количества нейтрофилов в периферической крови, эозинофилия, удлинение времени кровотечения; редко - нейтропения, включая тяжелую нейтропению (<0.45×10/л)(хотя риск миелотоксического действия при применении клопидогрела является достаточно низким, его возможность следует учитывать, когда у пациента, принимающего клопидогрел, развивается лихорадка и другие инфекционные проявления); очень редко - апластическая анемия, тяжелая тромбоцитопения с количеством тромбоцитов в периферической крови ≤ 30×10/л; частота неизвестна (постмаркетинговый опыт применения) - тромбоцитопения, гемолитическая анемия у пациентов с недостаточностью глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, агранулоцитоз, апластическая анемия/панцитопения, бицитопения, нарушения костномозгового кроветворения, нейтропения, лейкопения, гранулоцитопения, анемия, приобретенная гемофилия А, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП). Со стороны нервной системы: нечасто - головная боль, головокружение и парестезии; редко - вертиго; частота неизвестна (постмаркетинговый опыт применения) - изменения вкусовых ощущений. Со стороны пищеварительной системы: часто - желудочно-кишечные кровотечения, диспепсия, абдоминальные боли, диарея; нечасто - тошнота, гастрит, метеоризм, запор, рвота, язва желудка и язва двенадцатиперстной кишки; частота неизвестна (постмаркетинговый опыт применения) - колит (включая язвенный или лимфоцитарный колит), панкреатит, стоматит, эзофагит, ульцерация/перфорация пищевода, эрозивный гастрит, эрозивный дуоденит, язва или язвенная перфорация желудка и/или двенадцатиперстной кишки, симптомы поражения верхних отделов ЖКТ, такие как гастралгия, язвы тонкого кишечника (тощая и подвздошная кишка) и толстого кишечника (ободочная и прямая кишка), перфорация кишечника (эти реакции могут сопровождаться или не сопровождаться кровотечением и могут возникать при применении любой дозы ацетилсалициловой кислоты, а также у пациентов, как имеющих предостерегающие симптомы и анамнез серьезных желудочно-кишечных осложнений, так и их не имеющих), острый панкреатит, обусловленный реакцией гиперчувствительности на ацетилсалициловую кислоту. Со стороны печени и желчевыводящих путей: частота неизвестна (постмаркетинговый опыт применения) - гепатит (неинфекционной природы), острая печеночная недостаточность, повышение активности печеночных ферментов, поражение печени, главным образом гепатоцеллюлярное, хронический гепатит. Со стороны кожи и подкожных тканей: нечасто - кожная сыпь, зуд; частота неизвестна (постмаркетинговый опыт применения) - макуло-папулезная, эритематозная или эксфолиативная кожная сыпь, зуд, буллезный дерматит (многоформная эритема, синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз), острый генерализованный экзантематозный пустулез, экзема, плоский лишай, фиксированная кожная сыпь (единичные или множественные изменения кожи, обычно в виде эритематозных бляшек округлой или овальной формы, появляющихся в одном и том же месте при очередном приеме препарата). Аллергические реакции: частота неизвестна (постмаркетинговый опыт применения) - крапивница, ангионевротический отек, синдром лекарственной гиперчувствительности, лекарственная сыпь с эозинофилией и системными проявлениями (DRESS-синдром). Со стороны иммунной системы: частота неизвестна (постмаркетинговый опыт применения) - анафилактоидные реакции, сывороточная болезнь, перекрестные реакции гиперчувствительности с другими тиенопиридинами (такими как тиклопидин, празугрел), анафилактический шок, усиление симптомов пищевой аллергии. Со стороны психики: частота неизвестна (постмаркетинговый опыт применения)- спутанность сознания, галлюцинации. Со стороны сердечно-сосудистой системы: частота неизвестна (постмаркетинговый опыт применения) - васкулит, включая пурпуру Шенлейн-Геноха, снижение АД, синдром Коуниса (аллергический коронарный синдром), обусловленный реакцией гиперчувствительности на ацетилсалициловую кислоту. Со стороны дыхательной системы: частота неизвестна (постмаркетинговый опыт применения) - бронхоспазм, интерстициальный пневмонит, эозинофильная пневмония, некардиогенный отек легких при хроническом приеме препарата, связанный с реакцией гиперчувствительности. Со стороны костно-мышечной системы: частота неизвестна (постмаркетинговый опыт применения) - артралгия, артрит, миалгия. Со стороны мочевыделительной системы: частота неизвестна (постмаркетинговый опыт применения) - гломерулопатия, включая гломерулонефрит, почечная недостаточность, острое нарушение функции почек (особенно у пациентов с существовавшей ранее почечной недостаточностью, декомпенсацией хронической сердечной недостаточности, нефритическим синдромом или у пациентов, одновременно принимающих диуретики). Со стороны половых органов и молочной железы: частота неизвестна (постмаркетинговый опыт применения) - гинекомастия. Со стороны обмена веществ: частота неизвестна (постмаркетинговый опыт применения) - гипогликемия, подагра. Со стороны органа слуха и лабиринтные нарушения: частота неизвестна (постмаркетинговый опыт применения) - потеря слуха, шум в ушах. Лабораторные и инструментальные данные: частота неизвестна (постмаркетинговый опыт применения) - отклонение от нормы биохимических показателей функционального состояния печени, увеличение концентрации креатинина в крови. Общие реакции: частота неизвестна (постмаркетинговый опыт применения) - лихорадка.
Особые условия
Кровотечения и нарушения со стороны крови В связи с риском развития кровотечения и нарушений со стороны крови в случае появления в ходе лечения клинических симптомов, подозрительных на возникновение кровотечения, следует срочно сделать общий клинический анализ крови, определить АЧТВ, количество тромбоцитов, показатели функциональной активности тромбоцитов и провести другие необходимые исследования. В связи с наличием в составе препарата Плагрил® А двух антиагрегантных средств его следует применять с осторожностью у пациентов, подверженных повышенному риску кровотечения, обусловленному травмами, хирургическими вмешательствами или другими патологическими состояниями, а также у пациентов, получающих НПВП (в т.ч. ингибиторы ЦОГ-2), гепарин, ингибиторы гликопротеина IIb/IIIa, СИОЗС и тромболитические средства. Необходимо вести тщательное наблюдение за пациентами на предмет исключения признаков кровотечения, в т.ч. скрытого, особенно в течение первых недель лечения и/или после инвазивных кардиологических процедур/хирургического вмешательства. Одновременное применение препарата Плагрил® А с непрямыми антикоагулянтами не рекомендуется, т.к. это может усилить интенсивность кровотечений, поэтому за исключением особых редких клинических ситуаций (таких как наличие флотирующего тромба в левом желудочке, стентирование у пациентов с мерцательной аритмией или другими показаниями к назначению аитикоагулянтов непрямого действия) совместное применение препарата Плагрил® А и варфарина не рекомендуется. Если пациенту предстоит плановое хирургическое вмешательство и при этом нет необходимости в достижении антитромботического эффекта, то за 7 дней до операции Плагрил® А следует отменить. Плагрил® А увеличивает время кровотечения и должен применяться с осторожностью у пациентов с заболеваниями и состояниями, предрасполагающими к развитию кровотечений, особенно кровотечений из ЖКТ и внутриглазных кровоизлияний. Пациенты должны быть предупреждены о том, что при приеме препарата Плагрил® А для остановки кровотечения может потребоваться больше времени, чем обычно, и что в случае развития у них любых необычных по локализации и продолжительности кровотечеиий следует сообщить об этом своему лечащему врачу. Перед любым предстоящим хирургическим вмешательством и перед тем, как приступить к приему любого нового лекарственного препарата, пациенты должны информировать врача (в т.ч. стоматолога) о лечении препаратом Плагрил® А. Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура Очень редко после применения клопидогрела отмечались случаи развития тромботической тромбоцитопенической пурпуры (ТТП), которая характеризуется тромбоцитопенией и микроангиопатической гемолитической анемией, сопровождающимися неврологическими расстройствами, нарушением функции почек и лихорадкой. ТТП является потенциально угрожающим жизни состоянием, требующим немедленного лечения, включая плазмаферез. Приобретенная гемофилия Сообщалось о случаях развития приобретенной гемофилии при приеме клопидогрела. При подтвержденном изолированном увеличении АЧТВ, сопровождающемся или не сопровождающемся кровотечением, следует рассмотреть вопрос о развитии приобретенной гемофилии. Пациенты с подтвержденным диагнозом приобретенной гемофилии должны наблюдаться и лечиться специалистом по этому заболеванию и прекратить прием клопидогрела. Перекрестные аллергические и/или гематологические реакции между тиенопиридинами У пациентов следует собирать анамнез на предмет имевшихся ранее аллергических и/или гематологических реакций на другие тиенопиридины (такие как тиклопидин, празугрел), т.к. сообщалось о наличии перекрестных аллергических и/или гематологических реакций между тиенопиридинами. Тиенопиридины могут вызывать умеренные и тяжелые аллергические реакции (такие как сыпь, ангионевротический отек) или гематологические реакции (такие как тромбоцитопения и нейтропения). Пациенты, у которых ранее наблюдались аллергические и/или гематологические реакции на один из препаратов группы тиенопиридинов, могут иметь повышенный риск развития подобных реакций на другой препарат группы тиенопиридинов. Рекомендуется мониторинг перекрестных аллергических и/или гематологических реакций. Недавно перенесенный ишемический инсульт Было показано, что у пациентов с недавно перенесенным ишемическим преходящим нарушением мозгового кровообращения или инсультом, имеющих повышенный риск развития ишемического осложнения, комбинация ацетилсалициловой кислоты и клопидогрела увеличивает возможность развития больших кровотечений. Поэтому у таких пациентов Плагрил® А следует применять с осторожностью и только в случае доказанной клинической пользы от его применения. Влияние на ЖКТ Плагрил® А следует применять с осторожностью у пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки или желудочно-кишечными кровотечениями в анамнезе или у пациентов с даже незначительными симптомами со стороны верхних отделов ЖКТ, которые могут быть проявлениями язвенных поражений желудка, способных привести к желудочному кровотечению. При лечении препаратом Плагрил® А в любой момент могут возникнуть симптомы со стороны верхних отделов ЖКТ, такие как гастралгия, изжога, тошнота, рвота и желудочно-кишечное кровотечение. Несмотря на то, что при лечении препаратом Плагрил® А незначительные побочные эффекты со стороны ЖКТ, такие как диспептические расстройства, встречаются часто, врач всегда в этих случаях должен исключать изъязвления слизистой оболочки ЖКТ и кровотечения, даже при отсутствии в анамнезе патологии со стороны ЖКТ. Функциональная активность изофермента CYP2C19 У пациентов с низкой метаболической активностью изофермента CYP2C19 при применении клопидогрела в рекомендованных дозах образуется меньше активного метаболита клопидогрела, уменьшается его эффект на функцию тромбоцитов. Поэтому такие пациенты с острым коронарным синдромом или подвергающиеся чрескожному коронарному вмешательству и принимающие клопидогрел могут иметь большую частоту сердечно-сосудистых событий, чем пациенты с нормальной активностью изофермента CYP2C19. Прочее Возможно наличие взаимосвязи между ацетилсалициловой кислотой и возникновением опасного для жизни синдрома Рейе (энцефалопатия и острая жировая дистрофия печени с быстрым развитием печеночной недостаточности), обычно наблюдавшегося в продромальном периоде инфекций у детей. В связи с наличием в составе препарата ацетилсалициловой кислоты препарат Плагрил® А следует назначать пациентам с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы под тщательным медицинским наблюдением (из-за риска развития гемолиза). Препарат содержит касторовое масло гидрогенизированное, что может вызвать желудочное расстройство или диарею. В связи с наличием в составе препарата АСК во время приема препарата Плагрил® А пациенты должны быть предупреждены об увеличении риска развития кровотечения при хроническом употреблении больших количеств алкоголя. Препарат Плагрил® А не рекомендуется принимать пациентам с редкими наследственными нарушениями переносимости галактозы, с дефицитом лактазы или с синдромом мальабсорбции глюкозы-галактозы. Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами Плагрил® А не оказывает существенного влияния на способность управлять транспортными средствами и заниматься другими потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций. Однако в случае возникновения у пациента неблагоприятных побочных реакций со стороны нервной системы и психики возможно снижение концентрации внимания и скорости психомоторных реакций, что может препятствовать занятию такими видами деятельности. В таких случаях вопрос о возможности выполнения потенциально опасных видов деятельности должен решать врач.
Показания
Комбинированный препарат Плагрил® А показан для применения у пациентов, которые уже получают одновременно клопидогрел и ацетилсалициловую кислоту. Предотвращение атеротромботических осложнений У взрослых пациентов с острым коронарным синдромом:
без подъема сегмента ST (нестабильная стенокардия или инфаркт миокарда без зубца Q), включая пациентов, которым было проведено стентирование при чрескожном коронарном вмешательстве;
с подъемом сегмента ST (острый инфаркт миокарда) при медикаментозном лечении и возможности проведения тромболизиса.
Предотвращение атеротромботических и тромбоэмболических осложнений, включая инсульт, при фибрилляции предсердий (мерцательной аритмии)
у взрослых пациентов с фибрилляцией предсердий (мерцательной аритмией), которые имеют, как минимум, один фактор риска развития сосудистых осложнений, не могут принимать непрямые антикоагулянты и имеют низкий риск развития кровотечения.
Противопоказания
повышенная чувствительность к любому из действующих или вспомогательных веществ препарата;
тяжелая печеночная недостаточность (более 9 баллов по шкале Чайлд-Пью);
тяжелая почечная недостаточность (КК менее 30 мл/мин) из-за содержания в составе препарата ацетилсалициловой кислоты;
острое кровотечение, например, кровотечение из пептической язвы или внутричерепное кровоизлияние;
бронхиальная астма, индуцируемая приемом салицилатов и других НПВП; сочетание бронхиальной астмы, ринита и рецидивирующего полипоза носа и околоносовых пазух из-за содержания в составе препарата ацетилсалициловой кислоты;
мастоцитоз, при котором применение АСК может вызвать тяжелые реакции повышенной чувствительности, включая развитие шока, с гиперемией кожных покровов, снижением АД, тахикардией и рвотой (из-за содержания в составе препарата ацетилсалициловой кислоты);
редкие наследственные состояния: непереносимость галактозы, дефицит лактазы или синдром мальабсорбции глюкозы-галактозы из-за содержания в составе препарата лактозы;
беременность;
период грудного вскармливания;
детский и подростковый возраст до 18 лет (безопасность и эффективность применения не установлены).
С осторожностью
при умеренной печеночной недостаточности (7-9 баллов по шкале Чайлд-Пью), при которой возможна предрасположенность к кровотечениям (ограниченный клинический опыт применения);
при почечной недостаточности легкой и средней степени тяжести (КК 60-30 мл/мин) (ограниченный клинический опыт применения);
при травмах, хирургических вмешательствах, включая инвазивные кардиологические процедуры или хирургические вмешательства;
при заболеваниях, при которых имеется предрасположенность к развитию кровотечений, особенно желудочно-кишечных (при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки или желудочно-кишечном кровотечении в анамнезе, при симптомах нарушений со стороны верхних отделов ЖКТ) или внутриглазных;
при недавно перенесенном преходящем нарушении мозгового кровообращения или ишемическом инсульте;
при одновременном применении НПВП, в т.ч. и селективных ингибиторов ЦОГ-2;
при одновременном применении варфарина, гепарина, ингибиторов гликопротеина IIb/IIIa, селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) и тромболитических препаратов;
при бронхиальной астме и аллергии в анамнезе (повышенный риск развития аллергических реакций на АСК);
при подагре, гиперурикемии (АСК, в т.ч. и в низких дозах, повышает концентрацию мочевой кислоты в крови);
у пациентов с генетически обусловленным снижением активности изофермента CYP2C19 (у таких пациентов при применении клопидогрела в рекомендованных дозах образуется меньшее количество его активного метаболита и у них наблюдается менее выраженное антиагрегантное действие препарата, кроме этого, в случае развития острого коронарного синдрома или чрескожного коронарного вмешательства у них может наблюдаться большая частота сердечно-сосудистых осложнений после инфаркта миокарда по сравнению с пациентами с нормальной активностью изофермента CYP2C19);
у пациентов с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (из-за риска развития гемолиза);
при одновременном применении метотрексата в дозе менее 20 мг в неделю;
при указаниях в анамнезе на аллергические реакции на тиенопиридины (например, на тиклопидин, празугрел) - возможность перекрестной аллергии.
Лекарственное взаимодействие
Тромболитические средства Безопасность совместного применения клопидогрела, фибринспецифических или нефибринспецифических тромболитических средств и гепарина была проанализирована у пациентов с острым инфарктом миокарда. Частота клинически значимых кровотечений была аналогична той, которая наблюдалась в случае совместного применения тромболитических препаратов и гепарина с АСК. В связи с недостаточностью клинических данных по совместному применению препарата Плагрил® А и тромболитических препаратов следует соблюдать осторожность при их одновременном назначении. Ингибиторы гликопротеина IIb/IIIа Между ингибиторами гликопротеина IIb/IIIa и препаратом Плагрил® А возможно фармакодинамическое взаимодействие, что требует осторожности при их одновременном применении у пациентов, имеющих повышенный риск развития кровотечения (при травмах и хирургических вмешательствах или других патологических состояниях). Гепарин По данным клинического исследования, проведенного с участием здоровых добровольцев, при приеме клопидогрела не требовалось изменения дозы гепарина и не изменялось его антикоагулянтное действие. Одновременное применение гепарина не изменяло ингибирующего действия клопидогрела на агрегацию тромбоцитов. Между препаратом Плагрил® А и гепарином возможно фармакодинамическое взаимодействие, что может увеличивать риск развития кровотечений и требует осторожности при их совместном применении. Непрямые антикоагулянты Одновременный прием клопидогрела и пероральных антикоагулянтов может увеличить интенсивность кровотечений, в связи с чем применение данной комбинации не рекомендуется. Клопидогрел в дозе 75 мг не влияет на фармакокинетику варфарина и не изменяет значения MHO у пациентов, длительно принимающих варфарин. Тем не менее, одновременный прием варфарина с клопидогрелом может увеличит риск кровотечений вследствие независимого влияния этих препаратов на гемостаз. НПВП В клиническом исследовании, проведенном с участием здоровых добровольцев, совместное применение клопидогрела и напроксена увеличивало скрытые потери крови через ЖКТ. Поэтому применение НПВП, в т.ч. ингибиторов ЦОГ-2, в сочетании с препаратом Плагрил® А не рекомендуется. Экспериментальные данные свидетельствуют в пользу того, что ибупрофен (при однократном приеме в дозе 400 мг в период времени между 8 ч до и 30 мин после непосредственного приема АСК в дозе 81 мг в форме немедленного высвобождения) может иигибировать эффект низких доз АСК на агрегацию тромбоцитов. Однако при нерегулярном приеме ибупрофен не оказывает каких-либо клинически значимых эффектов на антиагрегантное действие АСК. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) Т.к. СИОЗС нарушают активацию тромбоцитов и увеличивают риск развития кровотечения, одновременное применение СИОЗС с клопидогрелом следует проводить с осторожностью. Другая комбинированная терапия с клопидогрелом Сильные и умеренные ингибиторы изофермента CYP2C9. Т.к. клопидогрел метаболизируется до своего активного метаболита частично с помощью изофермента CYP2C19 ожидается, что применение лекарственных средств, которые ингибируют активность этого изофермента, может приводить к уменьшению концентрации активного метаболита клопидогрела. Клиническое значение этого взаимодействия неизвестно. В качестве меры предосторожности следует избегать одновременного применения клопидогрела и сильных или умеренных ингибиторов изофермента CYP2C9. Сильными и умеренными ингибиторами изофермента CYP2C9 являются омепразол, эзомепразол, флувоксамин, флуоксетин, моклобемид, вориконазол, флуконазол, тиклопидин, ципрофлоксацин, циметидин, карбамазепин, окскарбазепин, хлорамфеникол. Одновременное применение с клопидогрелом ингибиторов протоновой помпы, являющихся сильными или умеренными ингибиторами изофермента CYP2C19 (например, омепразола, эзомепразола), не рекомендуется. Если пациенту все-таки необходимо применение ингибиторов протоновой помпы одновременно с приемом препарата Плагрил®А, то следует применять ингибитор протонной помпы с незначительным влиянием на активность изофермента CYP2C19, такие как пантопразол или лансопразол. Был проведен ряд клинических исследований с клопидогрелом и другими одновременно применяемыми лекарственными средствами с целью изучения возможного фармакодинамического и фармакокинетического взаимодействия, которые показали, что: - при применении клопидогрела совместно с атенололом, нифедипином или с обоими этими лекарственными средствами, принимаемыми одновременно, клинически значимого фармакодинамического взаимодействия не наблюдалось; - одновременное применение фенобарбитала, циметидина и эстрогенов не оказало существенного влияния на фармакодинамику клопидогрела; - фармакокинетические показатели дигоксина и теофиллина не изменялись при их совместном применении с клопидогрелом; - антацидные лекарственные средства не уменьшали абсорбцию клопидогрела; - фенитоин и толбутамид можно с безопасностью применять одновременно с клопидогрелом (исследование CAPRIE), несмотря на то, что данные, полученные в ходе исследований с микросомами печени человека, свидетельствуют о том, что карбоксильный метаболит клопидогрела может ингибировать активность изофермента CYP2C9, что может приводить к повышению концентраций в плазме крови некоторых лекарственных препаратов, например, фенитоина, толбутамида и некоторых НПВП, которые метаболизируются с помощью изофермента CYP2С9. Другая комбинированная терапия с АСК Сообщалось о взаимодействии АСК со следующими лекарственными препаратами. АСК может подавлять урикозурический эффект урикозурических лекарственных препаратов (бензбромарон, пробенецид, сульфинпиразон) из-за конкуренции с мочевой кислотой на уровне выведения. Метотрексат, принимаемый в дозах более 20 мг/неделя, следует применять с осторожностью в сочетании с препаратом Плагрил® А, т.к. АСК в составе препарата может уменьшать почечный клиренс метотрексата, что в свою очередь способствует увеличению его миелотоксического действия. Метамизол при одновременном применении с АСК может уменьшить влияние АСК на агрегацию тромбоцитов. Поэтому эту комбинацию следует применять с осторожностью у пациентов, принимающих низкие дозы АСК для кардиопротективного действия. Рекомендуется соблюдать осторожность при одновременном применении салицилатов и ацетазоламида из-за повышения риска развития метаболического ацидоза. Возможно взаимодействие ингибиторов АПФ, ацетазоламида, противосудорожных препаратов (фенитоин и вальпроевая кислота), бета-адреноблокаторов, диуретиков и гипогликемических препаратов для приема внутрь с АСК, применяемой в высоких (противовоспалительных) дозах. При применении АСК и при хроническом употреблении больших количеств этанола (алкоголя) увеличивается риск развития кровотечений. Другое взаимодействие с клопидогрелом и АСК Ингибиторы АПФ, диуретики, бета-адреноблокаторы, блокаторы медленных кальциевых каналов, гиполипидемические препараты, вазодилататоры, гипогликемические препараты (в т.ч. инсулин), противоэпилептические препараты, гормонозаместительная терапия и блокаторы рецепторов гликопротеина GPIIb/IIIa: в клинических исследованиях по применению клопидогрела в комбинации с АСК в поддерживающих дозах ≤325 мг, проведенных с участием более чем 30 000 пациентов, не было выявлено клинически значимого нежелательного взаимодействия.
Особые условия хранения
При температуре не выше 25 °C. Хранить в недоступном для детей месте.
СРОК ГОДНОСТИ:
3 года от даты производства. Не применять по истечении срока годности, указанного на упаковке.
Дозировка
Плагрил® А следует принимать 1 раз/сут вне зависимости от приема пищи. Взрослые и пациенты пожилого возраста с нормальной активностью изофермента CYP2C19 Острый коронарный синдром (ОКС) Лечение начинают как можно раньше после появления симптомов. Прием препарата Плагрил® А начинают после приема однократной нагрузочной дозы клопидогрела в комбинации с АСК в виде отдельных препаратов, а именно клопидогрел в дозе 300 мг и АСК в дозах 75-325 мг/сут, а при остром инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST - в сочетании с тромболитиками или без них. Поскольку применение АСК в более высоких дозах связано с увеличением риска кровотечений, рекомендуемая при этом показании доза АСК не должна превышать 100 мг. При остром инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST у пациентов старше 75 лет лечение клопидогрелом следует начинать без приема его нагрузочной дозы. У пациентов с ОКС без подъема сегмента ST (нестабильная стенокардия или инфаркт миокарда без зубца Q) максимальный благоприятный эффект наблюдается к 3 месяцу лечения. Оптимальная продолжительность лечения официально не определена. Данные клинических исследований поддерживают прием препарата до 12 месяцев. У пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST лечение следует продолжать не менее 4 недель. Фибрилляция предсердий Препарат Плагрил® А следует принимать 1 раз/сут после начала лечения клопидогрелом 75 мг и АСК 100 мг в виде отдельных препаратов. Пациенты с генетически обусловленной сниженной активностью изофермента CYP2C19 Низкая активность изофермента CYP2C19 ассоциируется с уменьшением антиагрегантного действия клопидогрела. Режим применения более высоких доз клопидогрела (600 мг - нагрузочная доза, затем 150 мг 1 раз/сут ежедневно) у пациентов с низкой активностью изофермента CYP2C19 увеличивает антиагрегантное действие клопидогрела. Однако в настоящий момент в клинических исследованиях, учитывающих клинические исходы, не установлен оптимальный режим дозирования клопидогрела для пациентов с его сниженным метаболизмом из-за генетически обусловленной низкой активности изофермента CYP2C19. Особые группы пациентов Безопасность и эффективность у детей до настоящего времени не установлена. У пациентов пожилого возраста коррекция режима дозирования не требуется. Терапевтический опыт применения препарата ограничен применением у пациентов с умеренно выраженными заболеваниями печени, которые могут иметь склонность к развитию геморрагического диатеза. Поэтому при применении препарата Плагрил® А у таких пациентов следует соблюдать осторожность. Имеется ограниченный терапевтический опыт применения препарата у пациентов с легкой и умеренной степенью почечной недостаточности. Поэтому при применении препарата Плагрил® А у таких пациентов следует соблюдать осторожность.
Передозировка
Симптомы и лечение передозировки клопидогрела Передозировка клопидогрела может вести к увеличению времени кровотечения с последующими осложнениями в виде развития кровотечений. При появлении кровотечения требуется проведение соответствующего лечения. Антидот клопидогрела не установлен. Если необходима быстрая коррекция удлинившегося времени кровотечения, то рекомендуется проведение переливания тромбоцитарной массы. Симптомы и лечение передозировки ацетилсалициловой кислоты Умеренная степень передозировки: головокружение, звон в ушах, головные боли, спутанность сознания и симптомы со стороны ЖКТ (тошнота, рвота и боли в области желудка). При выявлении симптомов тяжелой интоксикации возникают тяжелые нарушения кислотно-основного состояния. Первоначально возникающая гипервентиляция приводит к развитию дыхательного алкалоза. Затем развивается дыхательный ацидоз как следствие ингибирующего влияния дыхательного алкалоза на дыхательный центр. Также вследствие присутствия салицилатов в крови развивается метаболический ацидоз. Кроме этого появляются следующие симптомы: гипертермия и обильное потоотделение, приводящее к дегидратации, двигательное беспокойство, судороги, галлюцинации и развитие гипогликемии. Угнетение нервной системы может привести к развитию комы, коллапсу и остановке дыхания. Летальная доза ацетилсалициловой кислоты 25-30 г. Плазменная концентрация салицилата свыше 300 мг/л (1.67 ммоль/л) подтверждает наличие интоксикации. При острой и хронической передозировке АСК может развиться некардиогенный отек легких. При выявлении симптомов тяжелой передозировки требуется госпитализация. При умеренной интоксикации можно попытаться искусственно вызвать рвоту, в случае неудачи рекомендуется промывание желудка. После этого следует принять внутрь (если пациент может глотать) или ввести в желудок через зонд активированный уголь (адсорбент) и солевое слабительное. С целью форсированного ощелачивания мочи для ускорения выведения салицилатов показано в/в капельное введение 250 ммоль натрия бикарбоната в течение 3 ч под контролем рН мочи и кислотно-основного состояния. Предпочтительным лечением тяжелой передозировки является гемодиализ или перитонеальный диализ. При необходимости проводится симптоматическое лечение других проявлений интоксикации.
При беременности и кормлении
Препарат противопоказан при беременности и в период грудного вскармливания. В качестве меры предосторожности препарат Плагрил® А не следует применять в течение первых двух триместров беременности, за исключением случаев, когда клиническое состояние женщины требует лечение клопидогрелом в комбинации с АСК. В связи с наличием в составе АСК препарат противопоказан в III триместре беременности. В исследованиях на животных не выявлено ни прямых, ни непрямых неблагоприятных эффектов клопидогрела на течение беременности, эмбриональное развитие, роды и постнатальное развитие. Однако достаточных по объему и контролированных клинических исследований у беременных не проводилось. Было установлено, что АСК обладает тератогенным действием, хотя в клинических исследованиях было установлено, что дозы АСК до 100 мг/сут, ограниченно применяемые в акушерстве и требующие специализированного мониторинга, являются безопасными. Во время лечения препаратом Плагрил® А грудное вскармливание следует прекратить, т.к. установлено, что ацетилсалициловая кислота выделяется с грудным молоком. В экспериментальных исследованиях на крысах показано, что клопидогрел и/или его метаболиты также экскретируются в молоко лактирующих крыс. Выделяется ли клопидогрел с грудным молоком у человека неизвестно.
Предыдущая: ПЛАТЕР таблетки 75мг N10
Следующая: АЦЕКАРДОЛ таблетки 300мг N30
Препараты от производителя
Недавно добавленные препараты
ЦЕЛЕВО раствор для инфузий 0,5% 100мл
ЦЕЛЕВО раствор для инфузий 0,5% 100мл в Ташкенте, цены, где найти, инструкция по применению,
Полезная информация о SEO
Витрум Витамин Д3 Макс N30
Витрум Витамин Д3 Макс N30 в Ташкенте, цены, где найти, инструкция по применению, аналоги Витрум
Витрум Магневит B6 N60
Витрум Магневит B6 N60 в Ташкенте, цены, где найти, инструкция по применению, аналоги Витрум
Витрум Витамин С N30
Витрум Иммунактив N30
Витрум Энерджи N30
АНАФЕРОН ДЕТСКИЙ 25МЛ КАПЛИ ДЛЯ ПРИЕМА ВНУТРЬ
АНАФЕРОН ДЕТСКИЙ таблетки N20
АЦЕКАРД таблетки 50мг N30
АЦЕКАРД таблетки 50мг N30 в Ташкенте, цены, где найти, инструкция по применению, аналоги АЦЕКАРД
АЦЕКАРД таблетки 100мг N30
АЦЕКАРД таблетки 100мг N30 в Ташкенте, цены, где найти, инструкция по применению, аналоги АЦЕКАРД
НовэксКолд порошок
ВИОЛЕТТА таблетки 0,06 МГ/0,015 МГ N28
ВИОЛЕТТА таблетки 0,06 МГ/0,015 МГ N28 в Ташкенте, цены, где найти, инструкция по применению,
ЙОД АСК таблетки 200мкг N100
КАВИНТОН КОМФОРТЕ 0,01 таблетки N30
КАВИНТОН КОМФОРТЕ 0,01 таблетки N30 в Ташкенте, цены, где найти, инструкция по применению, аналоги
РЕАГИЛА капсулы 1,5мг N28
РЕАГИЛА капсулы 1,5мг N28 в Ташкенте, цены, где найти, инструкция по применению, аналоги РЕАГИЛА
МИЛДРОНАТ капсулы 500мг N90
МИЛДРОНАТ капсулы 500мг N90 в Ташкенте, цены, где найти, инструкция по применению, аналоги
ОДДИВЕРИН капсулы 200мг N30
ОДДИВЕРИН капсулы 200мг N30 в Ташкенте, цены, где найти, инструкция по применению, аналоги
РИНОМАКС БРОНХО порошок со вкусом апельсина 3г N10
РИНОМАКС БРОНХО порошок со вкусом апельсина 3г N10 в Ташкенте, цены, где найти, инструкция по
РИНОКСИЛ спрей 10мл 0,1%
РИНОКСИЛ спрей 10мл 0,1% в Ташкенте, цены, где найти, инструкция по применению, аналоги РИНОКСИЛ
